執(zhí)業(yè)藥師綜合輔導(dǎo)：腎上腺皮質(zhì)激素

　腎上腺位于腎臟的上端，右側(cè)呈三角形，左側(cè)呈半月形?！　∧I上腺分內(nèi)外兩層，外層為皮質(zhì)，主要分泌腎上腺皮質(zhì)激素；內(nèi)層為髓質(zhì)，主要分泌腎上腺素和少量去甲腎上腺素?！　∧I 上腺皮質(zhì)組織結(jié)構(gòu)分三層：從外向內(nèi)分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及少量的去氧皮質(zhì)酮，調(diào)節(jié)水鹽代謝（即留鈉排鉀作 用）；束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是氫化可的松及少量的可的松，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷等突然刺激或注射acth時(shí)可大量分泌；網(wǎng)狀帶主要分泌雄激素（去氫異雄 酮）和少量雌激素（雌二醇）?！　。ㄒ唬}皮質(zhì)激素：　　醋酸去氧皮質(zhì)酮desoxycorticosteroni aCETas，doca：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的鈉鉀交換，即留鈉排鉀作用。主要用于治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森?。?。一般在糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)加用?？梢鸶∧[、低血鉀及高血壓?！　。ǘ┨瞧べ|(zhì)激素：　　腦 垂體前葉分泌的促皮質(zhì)激素（acth）是促進(jìn)氫化可的松等合成與分泌最重要的生理因素，而血中氫化可的松濃度升高可反饋抑制acth的分泌。目前認(rèn)為， acth作用于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞膜受體，使腺苷酸環(huán)化酶活化，引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)一磷酸腺苷（camp）濃度增加。激活環(huán)一磷酸腺苷依賴的蛋白激酶；蛋白激酶一方 面動(dòng)員細(xì)胞漿內(nèi)脂肪顆粒膽固醇酯分解，釋放膽固醇，另一方面由蛋白激酶誘生的調(diào)節(jié)蛋白促進(jìn)膽固醇進(jìn)入線粒體中，并在鏈分解酶的作用下形成孕酮環(huán)，然后在相 應(yīng)的酶作用下，逐步合成氫化可的松等。acth還能促使腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中合成的氫化可的松等釋放入血。　　正常情況下，垂體分泌acth在清晨達(dá) 到最高，以后逐漸下降，到半夜前后降至最低，以后又逐漸增高。在此情況下，腎上腺皮質(zhì)分泌氫化可的松等也表現(xiàn)相應(yīng)的周期變化，在上午6-8時(shí)分泌最多，推 測(cè)氫化可的松對(duì)垂體前葉的生理性負(fù)反饋抑制作用在上午8時(shí)也最強(qiáng)，若臨床給藥放在此時(shí)，則使外源和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋抑制作用時(shí)間一致，可保持垂體 前葉-腎上腺系統(tǒng)的正常機(jī)能。臨床證明療效并不減弱且大大降低不良反應(yīng)?！　√瞧べ|(zhì)激素能透過(guò)細(xì)胞膜，與細(xì)胞內(nèi)的胞漿受體蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，與基因組上的特異位點(diǎn)聯(lián)結(jié)啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄過(guò)程，產(chǎn)生rna，誘導(dǎo)某些特殊酶蛋白的合成，從而發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)?！　對(duì)糖代謝的影響] 　　可 使糖原增加，血糖升高，故稱"糖皮質(zhì)激素".它促進(jìn)肝外組織蛋白質(zhì)分解，使較多氨基酸進(jìn)入肝臟，又促進(jìn)脂肪分解為甘油和脂肪酸。甘油是糖原異生的原料，脂 肪酸氧化為糖原合成提供能量，氨基酸促進(jìn)糖原異生，糖皮質(zhì)激素還誘發(fā)參與糖原異生的合成酶，結(jié)果使糖合成增多。另一方面有抗胰島素的作用，可抑制外周組織 細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和氧化分解過(guò)程，使血糖的利用減少?？挂葝u素作用也抑制腎小管對(duì)糖的重吸收作用，能誘發(fā)或加重糖尿病。正常情況下，胰島素可反射性分泌 增多?！　藥理作用] 　　1、抗炎作用：　　1）穩(wěn)定溶酶體膜：在理化、過(guò)敏、細(xì)菌毒素等病理因素?fù)p傷組織細(xì)胞時(shí)，溶酶體膜易破裂，釋放出多 種水解酶和致炎因子，引起一系列炎性病理變化。水解酶釋放可產(chǎn)生細(xì)胞自溶，并可損傷其他組織細(xì)胞；組織蛋白酶釋放能造成炎癥組織損傷，分解破壞毛細(xì)血管的 基底膜，使毛細(xì)血管的通透性增加；肽酶的釋放可促進(jìn)緩激肽的生成，使局部血管擴(kuò)張，并引起疼痛；通透因子的釋放可直接迅速增加毛細(xì)血管的通透性；肥大細(xì)胞 溶解因子（又稱組織胺釋放因子）的釋放能促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組織胺并通過(guò)組織胺擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加血管通透性；趨化因子的釋放能吸引單核細(xì)胞向炎癥區(qū)域移 動(dòng)，造成白細(xì)胞聚集浸潤(rùn)。炎癥早期產(chǎn)生的紅、腫、熱、痛等癥狀都與溶酶體酶破裂有重要關(guān)系。糖皮質(zhì)激素能進(jìn)入膜脂質(zhì)雙層，使脂質(zhì)雙層變得穩(wěn)定牢固，結(jié)構(gòu)更 加致密，不易破裂，從而減少溶酶體中水解酶和蛋白致炎因子的釋放，減輕組織細(xì)胞的損傷，降低毛細(xì)血管的通透性，產(chǎn)生抗炎作用?！　?）抑制肉芽組織中成纖維細(xì)胞的dna合成，從而抑制其增生。　　2、抗免疫作用：　　1）可穩(wěn)定細(xì)胞膜，加上穩(wěn)定溶酶體膜，可阻止巨噬細(xì)胞吞噬、消化、處理抗原，從而阻斷免疫過(guò)程?！　?）可溶解破壞參與免疫活動(dòng)的淋巴細(xì)胞，使b淋巴細(xì)胞明顯消失，阻止b淋巴細(xì)胞和t淋巴參與免疫反應(yīng)，間接地抑制抗體和致小淋巴細(xì)胞的生成?！　?）抑制淋巴細(xì)胞的dna合成和有絲，從而抑制免疫母細(xì)胞的增殖，阻止?jié){細(xì)胞和致敏小淋巴細(xì)胞的生成?！　?）抑制dna和蛋白質(zhì)合成，從而抑制漿細(xì)胞合成抗體（免疫球蛋白），對(duì)致敏小淋巴細(xì)胞也有抑制作用?！　?）抑制補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)，加上抗體合成和釋放減少，從而抑制體液免疫反應(yīng)，臨床上常配合腎上腺素用于過(guò)敏性休克的急救等?！　∨R床上用于抑制組織器官移植的排斥反應(yīng)和自身免疫性疾病等?！　?、 抗內(nèi)毒素作用：內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分，是磷脂-多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物，主要成分為脂多糖，細(xì)菌在生活狀態(tài)時(shí)不釋放出來(lái)，對(duì)機(jī)體細(xì)胞無(wú)毒 性，當(dāng)細(xì)菌死亡，菌體自溶裂解后，內(nèi)毒素釋放，損傷組織細(xì)胞，使溶酶體破裂，釋放大量水解酶和致炎蛋白因子以及內(nèi)源性致熱原，產(chǎn)生一系列毒血癥狀，如中毒 性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、體溫升高等。　　糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，降低膜通透性，阻止內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞，避免溶酶體損傷破裂，阻止水解酶和致炎蛋白因子及內(nèi)源性致熱原釋放，保護(hù)缺氧細(xì)胞，緩解毒血癥，使體溫下降；糖皮質(zhì)激素能與內(nèi)毒素主要成分-脂多糖結(jié)合，使其失去毒性。但對(duì)外毒素?zé)o作用?！　?、抗休克作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)中毒性休克、過(guò)敏性休克、低血容量休克和心源性休克都有一定療效。主要是通過(guò)抗炎、抗免疫、抗內(nèi)毒素等作用，緩解毒血癥，使體溫下降；改善微循環(huán)，加強(qiáng)心肌收縮力，使血壓回升；改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)atp的生成，減輕酸血癥?！　⌒菘藭r(shí)由于無(wú)氧代謝，生成大量乳酸，產(chǎn)生代謝性酸中毒，atp產(chǎn)生也減少，組織細(xì)胞特別是重要臟器細(xì)胞功能障礙。糖皮質(zhì)激素改善微循環(huán)，改善組織細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)atp生成和乳酸的糖原異生，明顯降低血清乳酸和磷酸鹽濃度，減輕代謝性酸中毒?！　⌒?克狀態(tài)下，由于糖的利用率下降，機(jī)體不得不利用脂肪酸來(lái)產(chǎn)生能源atp，但缺氧時(shí)，由于脂肪氧化不完全，產(chǎn)生大量酮體，加重了酸中毒。糖皮質(zhì)激素加速甘油 三酯分解為甘油和脂肪酸，甘油可轉(zhuǎn)化為產(chǎn)能的磷酸丙糖，并能促進(jìn)脂肪酸通過(guò)b-氧化生成乙酰輔酶a，促進(jìn)三羧酸循環(huán)和atp的生成；同時(shí)，由于微循環(huán)改 善，改善組織細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，脂肪的充分氧化，無(wú)氧代謝產(chǎn)物-酮體含量下降，減輕代謝性酸中毒?！　⌒菘藸顟B(tài)下，蛋白質(zhì)分解只能轉(zhuǎn)變?yōu)榘被?，由于休克時(shí)腎功能衰竭，大量氨基酸堆積血中，造成氨基酸血癥。糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解為氨基酸，并能促進(jìn)氨基酸轉(zhuǎn)化為產(chǎn)能的磷酸丙糖和檸檬酸，并發(fā)動(dòng)三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生更多的atp. 　　由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的改善，促進(jìn)線粒體atp生成，激活atp酶活性，從而促進(jìn)"鈉-鉀泵"轉(zhuǎn)運(yùn)功能，使細(xì)胞內(nèi)鈉和水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，減輕細(xì)胞缺氧時(shí)低能性細(xì)胞水腫，保護(hù)缺氧細(xì)胞?！　?yán)重?cái)⊙Y時(shí)，全身毛細(xì)血管廣泛損傷，引起全身出血，兼有腎上腺破壞性出血，形成急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，出現(xiàn)全身廣泛瘀點(diǎn)和瘀斑，唇指紫紺，血壓下降，昏迷休克。糖皮質(zhì)激素通過(guò)其抗炎、抗免疫、抗內(nèi)毒素、抗休克作用，緩解毒血癥，起一種補(bǔ)償作用?！　?、 對(duì)血細(xì)胞作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)血細(xì)胞的作用為"三多，二少"，即紅細(xì)胞、血小板、嗜中性白細(xì)胞均增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞減少。可用于再生障礙性貧血及 血小板減少性紫癜等，嗜中性白細(xì)胞增多造成感染假象，須注意。淋巴細(xì)胞減少是治療急性淋巴性白血病和淋巴瘤以及抗免疫反應(yīng)的藥理基礎(chǔ)，嗜酸性白細(xì)胞可用于 測(cè)定腎上腺皮質(zhì)功能，低于正常說(shuō)明功能亢進(jìn)，高于正常說(shuō)明功能減退